Lao màng não (TBM: Tuberculous Meningitis) Cập nhật chẩn đoán và vai trò phối hợp corticosteroids trong điều trị lao màng não PDF. In Email
Viết bởi BS CKII. Huỳnh Đình Nghĩa   
Thứ hai, 08 Tháng 4 2019 04:03

BS CKII. Huỳnh Đình Nghĩa

Lao màng não và hệ thần kinh trung ương (CNS) là một bệnh ở hệ thần kinh, gây ra bởi Mycobacterium tuberculosis. Đây là một dạng bệnh lao hiếm gặp, gây tổn thương nặng, thường làm tử vong trong thời kỳ trước khi có thuốc điều trị kháng lao.

1.1 Chẩn đoán Lao màng não

Triệu chứng lâm sàng:

Bệnh cảnh viêm màng não khởi phát bằng đau đầu tăng dần và rối loạn tri giác. Khám thường thấy có dấu hiệu cổ cứng và dấu hiệu Kernig(+). Có thể có dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ não và dấu hiệu thần kinh khu trú (thường liệt dây 3, 6, 7, rối loạn cơ tròn). Các tổn thương tuỷ sống có thể gây ra liệt 2 chi dưới (liệt cứng hoặc liệt mm).

Chọc dịch não tuỷ: áp lực tăng, dịch có thể trong (giai đoạn sớm), ánh vàng (giai đoạn muộn), có khi vẩn đục. Xét nghiệm sinh hoá dịch não tủy thường thấy protein tăng và đường giảm. Tế bào trong dịch não tuỷ tăng vừa thường dưới 600tế bào/mm3 và tế bào lympho chiếm ưu thế, ở giai đoạn sớm tỷ lệ neutro tăng nhưng không có bạch cầu thoái hóa (mủ).

Chẩn đoán xác định: dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, đặc điểm dịch não tủy và xét nghiệm sinh hóa tế bào dịch não tuỷ, có thể tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao trong dịch màng não bằng nuôi cấy (tỷ lệ dương tính cao hơn khi nuôi cấy trên môi trường lỏng:  MGIT, BACTEC), nhuộm soi trực tiếp bằng phương pháp Ziehl neelsen hoặc nhuộm huỳnh quang đèn led cho kết quả  AFB(+) với tỷ lệ rất thấp. Dịch màng não có thể xét nghiệm Xpert tìm bằng chứng có vi khuẩn lao, xét nghiệm  IGRA, TST…

 

Chp MRI/ CT Scan sọ  não : có thể thấy hình ảnh màng não dày và tổn thương ở não gợi ý lao, ngoài ra chụp MRI não giúp chẩn đoán phân biệt bệnh lý khác ở não (U não,Viêm não, Áp xe não, Sán não…). Một nhóm nghiên cứu của Võ Hữu Thành và cộng sự tại trung tâm Medic tp.HCM cho thấy 21 BN lao màng não có trực khuẩn lao trong dịch não tủy bằng phương pháp soi tươi. Tất cả BN được làm cộng hưởng từ(CHT) tại Trung Tâm Y Khoa Medic. Kết quả: tổn thương màng não 21 BN 100% . Trong đó củ lao 6 BN (29%), nhồi máu não 3 BN (15%), não úng thủy 8 BN (8%)[2 ]. Nghiên cứu ozates M và cs chụp CLVT 289 trường hợp lao màng não kết quả cho thấy:  Phát hiện CT là bình thường ở 35 bệnh nhân và bất thường ở 254 bệnh nhân. Các bất thường là não úng thủy (172 trẻ em, 32 người lớn), tăng tỷ trọng nhu mô (56 trẻ em, 6 người lớn), tăng bắt thuốc cản quang của bể đáy (32 trẻ em, 17 người lớn), nhồi máu não và phù não khu trú hoặc lan tỏa (29 trẻ em, 10 người lớn) và bệnh lao (9 trẻ em, 5 người lớn)[ 3].

Hình 1

Hình 1.1. Chụp cắt lớp vi tính  có thuốc cản quang (CT) ở một bệnh nhân bị viêm màng não lao cho thấy sự tăng tỷ trọng ở bể đáy và màng não, với sự giãn nở của não thất.

Hình 2

Hình 1.2. Hình ảnh cộng hưởng từ của lao màng não cho thấy u lao nhỏ ở thùy thái dương và não úng thủy ( nặng hơn ở não thất trái)

Chẩn đoán loại trừ: với các căn nguyên khác như: viêm màng não mủ, viêm màng não nước trong và các bệnh lý thần kinh khác.

1.2. Vai trò phối hợp Corticoids trong điều trị lao màng não

Việc sử dụng corticosteroid ở bệnh nhân lao là một chủ đề khá gây tranh cãi. Nó đã được sử dụng cho tất cả các thể lao từ một thời gian rất dài. Tuy nhiên, hiệu quả và lợi ích của nó trong các thể lao khác nhau là khá khác nhau. Tác dụng và lợi ích của nó trong bệnh lao là hoàn toàn đặc thù cho mỗi cơ quan. Chúng tôi cố gắng xem xét việc sử dụng corticosteroids ở các dạng bệnh lao khác nhau. Trong phạm vi khía cạnh bài báo này tôi muốn nhấn mạnh vai trò phối hợp corticoids trong lao màng não. Phân tích cơ sở dữ liệu từ nghiên cứu Cochrane (2016) Có 9 thử nghiệm gồm 1337 người (với 469 ca tử vong) đạt được tiêu chuẩn nhận vào. Theo dõi từ ba đến 18 tháng, steroids làm giảm tử vong gần 1/4 (RR 0,75, KTC 95% 0,65 đến 0,87, 9 thử nghiệm, 1337 người tham gia, chứng cứ chất lượng cao). Tàn tật do di chứng thần kinh không phổ biến ở những người sống sót, và steroids có thể ít hoặc không ảnh hưởng đến kết cục này (RR 0,92, KTC 95% 0,71 đến 1,20, 8 thử nghiệm, 1314 người tham gia, chứng cứ chất lượng thấp). Không có sự khác biệt giữa các nhóm về tần suất các tác dụng phụ, bao gồm chảy máu đường tiêu hóa, nhiễm trùng do xâm lấn, tăng đường huyết và rối loạn chức năng gan. Một thử nghiệm đã theo dõi người tham gia trong 5 năm. Tác động đến tử vong không còn rõ ràng tại thời điểm này (RR 0,93, KTC 95% 0,78 đến 1,12, một thử nghiệm, 545 người tham gia, chứng cứ chất lượng trung bình); và không có sự khác biệt về di chứng thần kinh được phát hiện (RR 0.91, KTC 95% 0.49 đến 1.69, một thử nghiệm, 545 người tham gia, chứng cứ chất lượng thấp). Một thử nghiệm bao gồm người có HIV/AIDS. Phân tích phân tầng theo tình trạng HIV trong thử nghiệm này cho thấy không có sự không đồng nhất, với ước tính nguy cơ tử vong (RR 0,90, KTC 95% 0,67- 1,20, một thử nghiệm, 98 người tham gia) và di chứng (RR 1,23, KTC 95% 0,08 – 19,07, có 98 người tham gia) tương tự như người không bị nhiễm HIV trong cùng một thử nghiệm[4 ]. Corticosteroids làm giảm tỷ lệ tử vong do viêm màng não lao, ít nhất là trong thời gian ngắn. Corticoid có thể không hiệu quả đến số người sống sót sau viêm màng não lao về di chứng thần kinh, nhưng kết cục này ít phổ biến hơn so với tử vong.

Trong một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi năm 2011, có kiểm soát với giả dược ở Việt Nam, các bệnh nhân nội trú trên 14 tuổi bị lao màng não, có hoặc không có nhiễm HIV, được chỉ định dùng dexamethasone và giả dược. Dexamethasone đã được dùng liều giảm dần trong 8 tuần. Giảm nguy cơ tử vong (RR 0,69, 95% CI 0,52-0,92, P = 0,01) ở nhóm điều trị dexamethasone. Việc sử dụng dexamethasone trong thời gian theo dõi lên đến 2 năm cũng cho thấy sự cải thiện về khả năng sống sót của bệnh nhân bị viêm màng não do lao[5 ]. Không có thử nghiệm đã được thực hiện để so sánh hiệu quả của chế độ corticosteroid khác nhau. Do đó, sự lựa chọn của corticosteroid phụ thuộc vào chế độ sử dụng khác nhau thử nghiệm.  Dexamethasone với liều 0,4 mg / kg / ngày là đề nghị ở người lớn (> 14 tuổi) kết hợp với thuốc chống nhiễm trùng. Nên giảm liều hơn 6 trận8 tuần, trong khi ở trẻ em (<14 tuổi), prednison 4 mg /kg / 24 h (hoặc tương đương dexamethasone 0,6 mg / kg / 24 h) là cho 4 tuần sau đó giảm liều hơn 4 tuần. Ở người lớn, người ta đã khuyến cáo rằng tác dụng của corticosteroid nên được đánh giá trong vòng một tháng bắt đầu điều trị Nên giảm liều bắt đầu, một khi nó có vẻ an toàn. [6]. Gần đây nhất Tổ chức y tế thế giới ( WHO: (2017) khuyến cáo : Ở những bệnh nhân bị viêm màng não lao, một corticosteroid hổ trợ ban đầu điều trị bằng dexamethasone hoặc prednison giảm dần trong 6-8 tuần được sử dụng (Khuyến nghị mạnh mẽ, sự chắc chắn vừa phải trong các bằng chứng)[ 7]. Dựa trên các bằng chứng về hiệu quả và an toàn của thuốc corticosteroide trong điều trị lao, hiện nay Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo dùng corticosteroide cho điều trị lao màng não. Đối với lao màng tim, chỉ sử dụng trong một số trường hợp tràn dịch nhiều, nhanh tuỷ theo quyết định lâm sàng. Với đặc tính chống viêm mạnh, thuốc được sử dụng là Dexamethasone với liều dùng như nhau (đã được thử nghiệm lâm sàng với quần thể bệnh nhân lao màng não ở Việt Nam):

-Tuần 1: liu 0,4 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 7 ngày

- Tuần 2: liu 0,3 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 7 ngày

- Tuần 3: liu 0,2 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 7 ngày

- Tuần 4: liu 0,1 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 7 ngày

- Từ tuần thứ 5 chuyển thuốc uống với liu bắt đầu 4mg và giảm

1mg sau 7 ngày trong vòng 4 tuần.

Các trường hợp khác tuỳ theo quyết định lâm sàng, tuy nhiên cần cân nhắc kỹ và

theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ của corticosteroide[1 ].

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Bộ y tế (2018), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh lao
  2. Võ Hiếu Thành và cs (2016), hình ảnh cộng hưởng từ trong bệnh lý lao màng não, Hội nghị điện quang và y học hạt nhân Việt Nam.
  3. Ozates et al (2000), CT of the brain in tuberculous meningitis. A review of 289 patients.
  4. Prasad et al (2016), Corticosteroids for managing tuberculous meningitis, the Cochrane database of systematic reviews.
  5. Török ME, Nguyen DB, Tran TH  et al (2011), Dexamethasone and long-term outcome of tuberculous meningitis in Vietnamese adults and adolescents,PLoS One ;6:e27821.
  6. Thwaites G et al (2009), British Infection Society guidelines for the diagnosis and treatment of tuberculosis of the central nervous system in adults and children. J Infect ;59:167-87.
  7. WHO (2017), Treatment of Tuberculosis, Guidelines for treatment of drug-susceptible tuberculosis and patient care, update 2017.
LAST_UPDATED2
 
You are here  :